¿Quién paga los cuidados de por vida tras una lesión catastrófica?

¿Quién paga la atención médica de por vida tras una lesión catastrófica en Georgia?

¿Quién paga la atención de por vida tras una lesión catastrófica en Georgia? La respuesta breve

La atención de por vida tras una lesión catastrófica suele pagarse con varias fuentes a la vez. El seguro de salud o los programas gubernamentales suelen cubrir parte de la atención, y una reclamación por lesiones personales puede cubrir los costos que esas fuentes no alcanzan a pagar. Las fuentes principales son el seguro de salud y los programas gubernamentales, el seguro de responsabilidad civil de la parte responsable, la cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente, y la compensación laboral por lesiones sufridas en el trabajo. Cuáles de estas aplican depende de cómo ocurrió la lesión, quién fue responsable y qué cobertura existe. Para una visión más amplia, lea nuestra guía sobre lesiones catastróficas.

Por qué los costos de la atención de por vida son distintos de las facturas médicas comunes

La atención de por vida se refiere a las necesidades médicas que continúan durante años o décadas después de una lesión. Suelen incluir cirugías, reingresos hospitalarios, rehabilitación, terapias, medicamentos, equipo médico, adaptaciones en el hogar y cuidados de asistencia o de enfermería. Una estancia hospitalaria termina. La atención de por vida no termina.

Estos costos son más difíciles de planificar que una sola factura del hospital. Las necesidades pueden cambiar con la edad, con nuevas complicaciones y con nuevas opciones de tratamiento. Un plan que funciona hoy quizás no funcione dentro de cinco años.

La parálisis muestra cómo funciona esto. MedlinePlus explica que la parálisis es una pérdida de la función muscular y puede resultar de lesiones catastróficas, como lesiones de la médula espinal o una fractura de cuello. La Brain Trauma Foundation señala que las lesiones cerebrales traumáticas pueden ir de leves a catastróficas y pueden derivar en necesidades médicas graves y continuas.

La capacidad de generar ingresos perdida es una categoría separada de los costos médicos. Merece su propia revisión, y nuestra guía sobre capacidad de generar ingresos perdida tras una lesión catastrófica la explica.

Seguro de salud, Medicare y Medicaid: qué cubren y dónde se detienen

El seguro de salud privado generalmente paga la atención cubierta y médicamente necesaria según las condiciones del plan. Los deducibles, los copagos, las reglas de la red de proveedores y los límites del plan determinan lo que paga. Medicare puede aplicar a personas que califican por una discapacidad. Medicaid depende de reglas de ingresos y de bienes. Cada programa tiene sus propias reglas de cobertura.

Estos programas a menudo no pagan todos los costos de la atención catastrófica. Entre las brechas más comunes están algunos cuidados en el hogar, el equipo adaptativo y los servicios de asistencia de largo plazo.

La ley de Georgia limita los gastos médicos recuperables al valor razonable de la atención médicamente necesaria, y un juez o un jurado decide esa cantidad (O.C.G.A. § 51-12-1.1). Si la persona lesionada tiene seguro de salud, la prueba incluye tanto los montos cobrados como los montos que realmente se necesitan para saldar esos cargos según el contrato de seguro o el programa gubernamental. Eso es cierto aunque el seguro no se haya utilizado.

Nuestra página sobre gravámenes de Medicare y Medicaid tras una lesión catastrófica explica ese tema.

Seguro de responsabilidad civil de la parte responsable

Las preguntas sobre quién puede ser responsable de una lesión son una parte habitual de una revisión del caso. La reclamación puede cubrir los gastos médicos pasados y futuros, limitados al valor razonable de la atención, el tratamiento o los servicios médicamente necesarios, y otras pérdidas.

Quién es responsable depende del tipo de caso. En los casos de automóvil, camión, motocicleta y peatón, suele ser el conductor culpable y la aseguradora de ese conductor. En los casos de lesiones en alquileres de corta estancia, puede estar involucrado el operador de la propiedad.

Los casos de viajes compartidos siguen sus propias reglas. Según el O.C.G.A. § 33-1-24, durante un período definido en la ley, el seguro de una empresa de red de transporte debe proporcionar un mínimo de 1 millón de dólares por muerte, lesiones personales y daños a la propiedad por incidente. Durante otro período definido, los montos exigidos son menores: 50 000 dólares por lesiones corporales o muerte de una persona, 100 000 dólares por todas las personas en un mismo accidente y 50 000 dólares por daños a la propiedad. Según el O.C.G.A. § 33-1-24(f), si el seguro del conductor que cumple con los requisitos de cobertura de la ley ha vencido o dejado de existir, la empresa de red de transporte debe proporcionar una cobertura que pase a ser primaria desde el primer dólar de una reclamación. La protección de responsabilidad en el O.C.G.A. § 40-1-201 se aplica solo si la empresa de servicios de viajes compartidos no tuvo negligencia ni conducta criminal, si el servicio cumple con los requisitos de esa parte relativos a las obligaciones hacia los conductores de viajes compartidos y otras disposiciones exigidas por la ley, y si el servicio realiza, o hace que se realice, una verificación de antecedentes penales, o obtiene una certificación privada de verificación de antecedentes, para cada conductor de viajes compartidos al menos una vez cada dos años.

Las reclamaciones por seguridad negligente tienen un listón más alto.

Toda póliza tiene un monto máximo. Una póliza puede ser más pequeña que el costo de la atención de por vida.

Otras fuentes de cobertura: conductores sin seguro, con seguro insuficiente y otras

La cobertura para conductores sin seguro puede ayudar cuando el conductor culpable no tiene seguro. El O.C.G.A. § 33-7-11 dice: “(a)(1) Ninguna póliza de responsabilidad civil por automóvil o de responsabilidad civil por vehículo de motor se emitirá ni entregará en este estado al propietario de dicho vehículo, ni la emitirá ni entregará ninguna aseguradora autorizada en este estado respecto de algún vehículo de motor que esté habitualmente guardado o usado principalmente en este estado, a menos que contenga un endoso o disposiciones que se comprometan a pagar al asegurado los daños por lesiones corporales, pérdida de consorcio o muerte de un asegurado, o por daños o destrucción de la propiedad de un asegurado, bajo la póliza del asegurado nombrado, sufridos a manos del propietario o del operador de un vehículo de motor sin seguro, dentro de los límites excluyentes de intereses y costas que, a opción del asegurado, sean.” La cobertura para conductores con seguro insuficiente funciona de manera relacionada cuando el conductor culpable tiene un seguro demasiado bajo. El lenguaje de la póliza controla cómo se aplica cada una.

Otras pólizas también pueden importar. Una póliza paraguas, una póliza comercial de una empresa involucrada en el choque, o una póliza de propietario de vivienda o de arrendador en un caso de propiedad, pueden ser todas relevantes.

La compensación laboral es la vía habitual para lesiones en el trabajo, y se rige por sus propias reglas. En un caso de lesión catastrófica, la ley de Georgia exige que el empleador proporcione servicios de rehabilitación razonables y necesarios. El empleador debe designar a un proveedor de rehabilitación registrado, o explicar por qué no se necesita rehabilitación, dentro del plazo que establece la ley (O.C.G.A. § 34-9-200.1).

Cómo se estiman las necesidades médicas futuras en una reclamación por lesiones en Georgia

Los costos médicos futuros suelen respaldarse con historiales médicos y opiniones de los médicos tratantes. A menudo, se agrega al expediente un plan de atención de por vida. Un plan de atención de por vida es una proyección escrita de la atención futura, preparada con aportes de proveedores médicos y datos de costos.

Un plan de atención de por vida normalmente enumera las cirugías proyectadas, las terapias, los medicamentos, el reemplazo de equipo y la atención en el hogar o de asistencia. También aborda por cuánto tiempo puede necesitarse esa atención, con base en fuentes médicas.

Los costos futuros a menudo se reducen a valor presente. La ley toma como ejemplo una tasa de descuento del 5 por ciento, u otra tasa que considere apropiada quien toma la decisión (O.C.G.A. § 51-12-13).

La ley de Georgia también distingue entre los dos tipos principales de daños. Se presume que los daños generales derivan de la lesión y no necesitan prueba de un monto. Los daños especiales, como las facturas médicas, deben probarse (O.C.G.A. § 51-12-2). Por eso las facturas, los historiales y los recibos son tan importantes.

Gravámenes, reclamaciones de reembolso y arreglos estructurados

Algunos proveedores atienden a pacientes bajo una carta de protección, que es una promesa de pago con cargo a un futuro acuerdo o sentencia. En cualquier reclamación por gastos médicos y de atención de salud prestados bajo una carta de protección o cualquier otro arreglo, la ley de Georgia hace que la carta, los cargos desglosados, cualquier venta de las facturas por debajo del precio de la factura y cualquier información sobre referidos sean relevantes y susceptibles de ser obtenidos en el proceso de descubrimiento de pruebas (O.C.G.A. § 51-12-1.1).

Un arreglo estructurado paga parte o la totalidad de un acuerdo a lo largo del tiempo. Las familias a menudo usan esta estructura para financiar la atención futura. Es una opción entre otras.

Un fideicomiso para necesidades especiales es una herramienta legal que puede ayudar a una persona a mantener la elegibilidad para beneficios gubernamentales basados en necesidades cuando hay un acuerdo de por medio. Si uno encaja en la situación de una familia determinada depende de su situación y de sus beneficios.

Cómo hablar con un bufete de lesiones personales en Georgia sobre los costos de la atención de por vida

Lleve una lista breve a la primera conversación. Enumere la cobertura que tiene, qué programas ya pagan y qué atención futura han recomendado sus médicos. Anote también la fecha de la lesión.

El tiempo importa. El plazo general de Georgia para presentar una demanda por lesiones personales es, por lo general, de dos años (O.C.G.A. § 9-3-33). Algunas reclamaciones siguen plazos distintos. Una persona menor de 18 años cuando surge la reclamación tiene el mismo tiempo para demandar después de cumplir 18 años que el que tienen otras personas, con algunas excepciones (O.C.G.A. § 9-3-90). Nuestra guía sobre plazos para lesiones catastróficas de menores en Georgia cubre ese tema.

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